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2008-07-24 | 医海拾零（10）一名想吃雪糕的农妇——急诊患者中抑酸剂的使用
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医海拾零（10）一名想吃雪糕的农妇——急诊患者中抑酸剂的使用
年初，有名农村来的中年女性患者，既往有慢性肾功能不全，本次因进行性少尿，不能平卧3天来诊。经过处理后，患者病情略有好转，我把她收入了急诊监护室。第二天，她的管床医生不经意间说道：“这个病人真有意思，这么大岁数了，天这么凉，还想吃雪糕。”
我闻听此言，不禁心中一动。赶紧查看医嘱，原有治疗方案中的法莫替丁被停药了。我告诉这名医生，想想看，一名中年农夫，必然是精打细算的过日子，如果不是有某种痛苦症状，她是不会想到吃雪糕这种”奢侈品“的。而以她的文化水平，是不可能告诉医生”反酸“、”烧心“这种专业名词，而在她的生活经验中，吃一些凉的东西，可以缓解这种胃里面烧灼感。从汶川地震废墟中救出的小男孩，不也是要喝“冰可口可乐”吗？
那么，一名肾功能不全合并心衰的患者为什么要用抑酸药物呢？
其实道理很简单：因尿毒症，进食较少，胃酸分泌相对增加，胃肠道淤血，代谢型酸中毒等等。
这种一点即通的道理，有多少人在临床工作中实际应用呢？
在急诊、重症患者的诊疗中，常规使用抑酸剂有更深刻的含义。
在患者诊断不明确，或者患者等待检查结果时，是否处理、如何处理症状？。 是否要等待患者的所有检查结果回报后，诊断明确（至少是了解诊断大方向）后才给予患者治疗？
有很多医生，习惯给予腹痛患者654-2止痛。但我们一定要警惕该药物会加重麻痹性肠梗阻。在患者低钾血症时更加明显。
而常规给予止痛药物无论从各方面讲都是不成立的。
腹痛患者最常见的就诊病因是急性胃肠炎，其次是消化性溃疡，然后是消化道出血，再其次肝胆系统，胰腺疾病等等。无论是上述各种疾病，在患者就诊后，均有使用抑酸剂的指证。因此完全不必等待全部检查结果。
在很多情况下，给予抑酸药后，患者症状会有所缓解，发生继发损害（胃粘膜病变）的可能性也大大减少。
因此，对于腹痛患者，可以常规予以抑酸剂。
对于胸痛、胸闷患者，也应常规使用抑酸剂。这是为什么呢？
众所周知，此种症状最常见的原因是心肌缺血。而我们常规要给予阿司匹林或肝素（低分子肝素），给予抑酸剂可有效防治胃肠道副作用。
另一方面，发生胸痛、胸闷症状的患者中，病因为反流性食管炎也占很大的比例。给予抑酸药可以有效缓解患者症状。
因此，对于胸痛、胸闷患者，有必要常规给予抑酸剂。
对于较严重的呼吸系统疾病，无论是ARDS还是COPD，给予抑酸剂均可减少胃肠道缺血、缺氧后急性胃粘膜病变的发生率。哮喘患者，医生可能为控制哮喘发作而使用激素，或者患者本身可能长期使用激素。使用氨茶碱也可能增加消化性溃疡的风险。为预防消化性溃疡，使用抑酸剂更是有必要。
心衰、肾衰、糖尿病酮症患者使用抑酸剂的道理，前面已经介绍。
风湿系统，血液系统疾病患者由于可能服用激素等药物，使用抑酸剂也是很必要的。
外伤，特别是头外伤患者，同样需要使用抑酸剂防治胃粘膜病变。
禁食患者应当常规给予抑酸剂。
综上所述，在面对一名急诊重症患者时，不必等待，直接给予抑酸剂。
随之，我们又面临一个现实问题。给什么药物，怎样给？
虽然给予抑酸剂有诸多好处，但毕竟面临医疗保险的药品目录适应症的限制。目前我们常用的抑酸剂有H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。
在预防急性胃粘膜病变方面，现有研究没有发现H2受体阻滞剂与质子泵抑制剂之间有明显疗效。
质子泵抑制剂的适应症一般而言是消化道出血，有的省市的医疗保险还需要有便潜血或胃液潜血的结果。所以，奥美拉唑并不是首选。一般来说，我推荐使用法莫替丁。
从价格角度讲，即使国产的注射用奥美拉唑也要50多元（为我院价格），而法莫替丁仅需要7元。这个价格是大部分患者能够接受的。一旦患者出现病情变化，例如消化道大出血，此时再用奥美拉唑也有余地。
从使用方法讲，你的患者下一步准备做腹部超声，CT，X片，如果仅仅为了给一支抑酸剂而输液，估计患者不会很满意。
法莫替丁可以肌肉注射，而洛赛克、雷尼替丁不能。可以在抽血化验时，顺便给患者一支法莫替丁。
年初，有名农村来的中年女性患者，既往有慢性肾功能不全，本次因进行性少尿，不能平卧3天来诊。经过处理后，患者病情略有好转，我把她收入了急诊监护室。第二天，她的管床医生不经意间说道：“这个病人真有意思，这么大岁数了，天这么凉，还想吃雪糕。”
我闻听此言，不禁心中一动。赶紧查看医嘱，原有治疗方案中的法莫替丁被停药了。我告诉这名医生，想想看，一名中年农夫，必然是精打细算的过日子，如果不是有某种痛苦症状，她是不会想到吃雪糕这种”奢侈品“的。而以她的文化水平，是不可能告诉医生”反酸“、”烧心“这种专业名词，而在她的生活经验中，吃一些凉的东西，可以缓解这种胃里面烧灼感。从汶川地震废墟中救出的小男孩，不也是要喝“冰可口可乐”吗？
那么，一名肾功能不全合并心衰的患者为什么要用抑酸药物呢？
其实道理很简单：因尿毒症，进食较少，胃酸分泌相对增加，胃肠道淤血，代谢型酸中毒等等。
这种一点即通的道理，有多少人在临床工作中实际应用呢？
在急诊、重症患者的诊疗中，常规使用抑酸剂有更深刻的含义。
在患者诊断不明确，或者患者等待检查结果时，是否处理、如何处理症状？。 是否要等待患者的所有检查结果回报后，诊断明确（至少是了解诊断大方向）后才给予患者治疗？
有很多医生，习惯给予腹痛患者654-2止痛。但我们一定要警惕该药物会加重麻痹性肠梗阻。在患者低钾血症时更加明显。
而常规给予止痛药物无论从各方面讲都是不成立的。
腹痛患者最常见的就诊病因是急性胃肠炎，其次是消化性溃疡，然后是消化道出血，再其次肝胆系统，胰腺疾病等等。无论是上述各种疾病，在患者就诊后，均有使用抑酸剂的指证。因此完全不必等待全部检查结果。
在很多情况下，给予抑酸药后，患者症状会有所缓解，发生继发损害（胃粘膜病变）的可能性也大大减少。
因此，对于腹痛患者，可以常规予以抑酸剂。
对于胸痛、胸闷患者，也应常规使用抑酸剂。这是为什么呢？
众所周知，此种症状最常见的原因是心肌缺血。而我们常规要给予阿司匹林或肝素（低分子肝素），给予抑酸剂可有效防治胃肠道副作用。
另一方面，发生胸痛、胸闷症状的患者中，病因为反流性食管炎也占很大的比例。给予抑酸药可以有效缓解患者症状。
因此，对于胸痛、胸闷患者，有必要常规给予抑酸剂。
对于较严重的呼吸系统疾病，无论是ARDS还是COPD，给予抑酸剂均可减少胃肠道缺血、缺氧后急性胃粘膜病变的发生率。哮喘患者，医生可能为控制哮喘发作而使用激素，或者患者本身可能长期使用激素。使用氨茶碱也可能增加消化性溃疡的风险。为预防消化性溃疡，使用抑酸剂更是有必要。
心衰、肾衰、糖尿病酮症患者使用抑酸剂的道理，前面已经介绍。
风湿系统，血液系统疾病患者由于可能服用激素等药物，使用抑酸剂也是很必要的。
外伤，特别是头外伤患者，同样需要使用抑酸剂防治胃粘膜病变。
禁食患者应当常规给予抑酸剂。
综上所述，在面对一名急诊重症患者时，不必等待，直接给予抑酸剂。
随之，我们又面临一个现实问题。给什么药物，怎样给？
虽然给予抑酸剂有诸多好处，但毕竟面临医疗保险的药品目录适应症的限制。目前我们常用的抑酸剂有H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。
在预防急性胃粘膜病变方面，现有研究没有发现H2受体阻滞剂与质子泵抑制剂之间有明显疗效。
质子泵抑制剂的适应症一般而言是消化道出血，有的省市的医疗保险还需要有便潜血或胃液潜血的结果。所以，奥美拉唑并不是首选。一般来说，我推荐使用法莫替丁。
从价格角度讲，即使国产的注射用奥美拉唑也要50多元（为我院价格），而法莫替丁仅需要7元。这个价格是大部分患者能够接受的。一旦患者出现病情变化，例如消化道大出血，此时再用奥美拉唑也有余地。
从使用方法讲，你的患者下一步准备做腹部超声，CT，X片，如果仅仅为了给一支抑酸剂而输液，估计患者不会很满意。
法莫替丁可以肌肉注射，而洛赛克、雷尼替丁不能。可以在抽血化验时，顺便给患者一支法莫替丁。
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